협심증 전조증상 치료방법

오늘은 협심증 전조증상 치료방법에 대해서 알아보겠습니다. 협심증인 경우 생활 습관의 개선 및 적절한 약물 치료가 이루어지면 조기에 관상동맥 중재술을 시술하는 것과 비교했을 때 사망률, 심근경색 발생률에 있어서 유의한 차이가 없습니다.

협심증의 치료는 사망률을 줄이는 것이 가장 중요한 치료가 목표이며 정상적일 활동을 영위하게 하는 것입니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

협심증 진단방법

 

1. 심전도
협심증이 의심될 때는 모든 환자에게 12 유도 심전도를 시행하며, ST분절의 상승 또는 하강 및 T파의 역위 여부를 확인해야 합니다. 안정형 협심증의 경우 50% 이상의 환자에서 병변이 있어도 12 유도 심전도에서는 정상적으로 보일 수 있습니다.

 

그러나 위의 소견을 보인다면 고위험군이거나 다혈관 질환을 가지고 있는 경우이므로 주의가 필요합니다. 또한, 좌심실 또는 심실차단, 빈맥성 부정맥이 있을 경우에도 협심증과 관련이 있을 수 있으므로 주의가 필요합니다.

 

2. 흉부 단순 촬영
흉부 단순 촬영은 협심증 초기 검사에서 중요합니다. 협심증과 유사한 질환 중 흉낭 삼출이나 대동맥 박리를 감별 진단하는데 유용합니다.

 

대동맥 박리는 응급 처치를 요할 뿐 아니라 협심증과는 반대의 치료 전략을 갖게 되므로, 상부 종격동이 커진 경우 정확한 진단 후 약물 치료를 시작해야 합니다.

1. 운동 부하 심전도

개원가에서 전형적인 증상으로 협심증 진단된 환자는 약물 치료를 바로 시작할 수 있습니다. 그러나 보행 심전도에서 심근 허혈 가능성이 있으면 운동 부하 심전도를 실시합니다.

 

운동 부하 심전도에서 ST 분절이 1mm 이상 하강하거나, 어떤 단계에서든 2mm 이상 하강하면서 운동 중단 후에도 5분 이상 지속되거나, 운동 중 수축기 혈압이 10 mmHg 이상 하강하거나, 운동 중 심실성 빈맥이 출현하는 경우는 고위험군입니다.

 

그러나 이 경우에도 디곡신을 복용하고 있는 경우 25~40%의 정상 환자에서 운동 시 ST 분절 하강이 나타날 수 있습니다.

 

베타 차단제, 나이트레이트 제제나 칼슘 길항제는 ST 분절 하강이나 흉통을 완화할 수 있으므로 정확한 진단을 위해 48시간 전에는 약물을 중지하고 검사를 실시해야 합니다. 좌심실 비대, 좌각 및 우각 차단 시에도 위양성이 높게 나타날 수 있으므로 주의가 필요합니다.

5. 심초음파
최근 일반 개원가에서는 심장 초음파 검사가 많이 시행됩니다. 이 진단 방법은 관상 동맥 질환은 찾아낼 수 있지만, 안정성 협심증은 찾아내기 어렵습니다.

 

그러나 판막 협착증, 비후성 심근증, 심근비대를 진단하는 데 유용합니다. 만약 심초음파에서 국소적인 벽 운동에 이상이 발견된다면 이미 심한 혈류 장애가 있으므로 정밀한 검사가 필요합니다.

 

비침습적 검사에서는 저 위험군이거나 안정 상태에서 혹은 스트레스 상태에서 정상이거나 작은 관류 결손, 부하 심초음파에서 스트레스 상태에서 심벽 운동 장애가 없거나 정상과 비교하여 변화가 없는 경우, 저 위험 군으로 분류되며 개원가 외래에서도 약물 치료만으로 비교적 좋은 예후를 기대할 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

협심증 치료 방법

1. 아스피린 및 항혈전제

아스피린은 안정형 협심증 환자의 심근경색과 급성 심장사 발생을 34% 감소시키는 예방 효과가 있습니다. 하지만 75mg 미만에서는 예방 효과가 급격히 감소하며, 325mg 이상에서는 용량에 따른 효과 차이는 없고 부작용만 증가합니다.

 

안정형 협심증 환자들은 하루 100-200mg를 드셔야 합니다. 아스피린은 투여 후 15-30분 내 효과가 나타나며 일주일간 지속됩니다.

아스피린 외 경구용 항혈전제로는 clopidogrel 제재가 있습니다. 이 약제는 강력한 항혈전 작용을 가지면서 부작용이 적어서 비교적 안전한 약물입니다.

 

그러나 가격이 비싸 월등히 높아 비용-효과면에서 아스피린이 더 적절합니다. 스텐트 시술 후의 일정 기간 혹은 아스피린 투여가 어려운 경우에 clopidogrel을 고려할 수 있습니다.

 

일부 고위험군에서는 아스피린과 clopidogrel 병합 요법이 효과적이라는 보고가 있습니다.

2. 베타 차단제

베타 차단제는 심근의 산소 소비량을 감소시켜 심근 허혈을 개선합니다. 모든 종류의 베타차단제에서 가능하지만, 내인성 교감신경 자극능을 지닌 acetbutolol, pindolol, carteolol과 같은 베타 차단제는 협심증 치료에는 적합하지 않습니다.

 

반면에 알파 교감신경 차단 기능을 동시에 가진 labetalol, carvedilol은 최근에 많이 사용되고 있습니다. 심박수는 50~60회/분으로 조절하고, 운동 시에는 허혈 발생과 관련된 심박동 수의 75%를 넘지 않도록 합니다.

 

베타 차단제는 피로감, 우울증, 성기능 장애를 일으킬 수 있고, 관상동맥 및 기관지 수축을 일으킬 수 있으므로 기관지 천식, 만성 폐색성 폐질환, 이형협심증 환자에서는 투여를 금합니다.

3. 질산염 제제

이 제제는 심근 산소 요구량을 감소시키고 관상동맥을 확장하여 허혈 부위 순환혈류를 증진시킵니다. 이를 위해 투여 시간은 1~2분이며, 30분간 지속됩니다.

 

흉통이 있을 때 nitroglycerin 설하정을 혀 밑에 0.3~0.6mg 투여하고 증상이 소실되지 않으면 5분 간격으로 3회까지 0.3mg씩 더 투여합니다.

 

이 제제는 운동이나 스트레스 전 예방 목적으로도 투여가 가능하며, Mononitrate, dinitrate 등 다양한 제제가 있습니다. 초기 투여 시 심한 두통이 발생할 수 있으므로 저용량으로 시작하여 titration 하는 것이 좋습니다.

 

노인 환자나 탈수된 경우 심한 저혈압이 동반될 수 있으므로 주의가 필요합니다.

4. 칼슘 차단제

심근 수축 억제와 후부하 감소로 인한 심근 산소 요구량의 감소와 관상 동맥 확장 작용으로 인해 산소 공급량이 증가하여 항협심 작용을 나타냅니다.

 

Verapamil (Phenylalkylamine 계열)은 심박 동수 감소와 심근 수축력 감소가 가장 큰 제재로, 베타 차단제와 동등한 정도로 협심증 빈도를 감소시키지만, 전도 장애 및 심부전이 있는 환자에서는 금기입니다.

Diltiazem (Benzothiazepine 계열)은 verapamil보다 전도 계와 수축력에 미치는 효과가 약하며, dihydropyridine 계열 약물 (nifedipine, amlodipine, felodipine) 보다 강합니다.

 

이로 인해 많이 사용되며, 초기 용량은 하루 30~60mg를 투여하며, 그 후 300~320mg까지 용량을 늘려 투여할 수 있습니다.

 

Dihydropyridine 계열 약물은 diltiazem이나 verapamil보다 혈관 확장 능력이 강하고 방실 전도계에 미치는 영향이 적어 비교적 안전하게 사용될 수 있습니다.

 

다만, 속효성 nifedipine은 강력한 혈관 확장 능력으로 인해 보상성 빈맥을 유발할 수 있어 사용을 금해야 합니다.

5. 지질 강하제

관상동맥 질환에서 지질강하제는 허혈성 심질환의 발병을 30~40% 감소시키고 전체 사망률을 20% 이상 감소시킨다는 연구 결과가 있다.

 

이에 따라 NCEP ATP III에서는 안정형 협심증을 포함한 모든 관상동맥 질환에서 저밀도 지단백 콜레스테롤을 100mg/dL 이하로 낮추도록 권고하고 있다.

 

안정형 협심증을 가진 환자 중에서는 당뇨 등 위험 인자들을 가지고 있는 경우, 조절되지 않는 위험 인자(특히 흡연)를 갖고 있는 경우, 대사성 증후군에 해당하는 다중의 위험 인자를 가진 경우에는 저밀도 지단백 콜레스테롤 수치를 70mg/dL 이하로 유지할 것을 권고하고 있다.

 

최근 연구에서는 스타틴 제재가 죽상동맥 경화반을 효과적으로 안정화시킴으로써 급성 동맥 증후군으로의 진행을 억제하는 것으로 알려져 있어, 스타틴 치료를 고려해야 하나, 국내의 보험 심사 기준이 이에 미치지 못하는 것 같다.

6. 그 외 약물 치료

HOPE 연구와 EUROPA 연구에서는, 관상동맥 질환 환자의 심장 기능이 정상인 경우 엔지오텐신 전환 효소 억제제가 심혈관계 질환을 예방하는 데 효과적이라고 보고했습니다.

 

이에 따라 AHA/ACC 지침에서는 안정형 협심증 치료 시 심실 기능이 저하되지 않은 관동맥 질환 환자에서 엔지오텐신 전환 효소 억제제의 사용을 권장합니다.

또한 trimetazidine는 당대사 활성을 높여 항푸심증 작용을 하며, 단독 또는 다른 약제와 병용하여 투여할 수 있습니다. 하루에 20-35mg을 하루 2~3회 경구투여합니다. 그러나 안정형 협심증에서의 장기적인 효과에 대한 연구가 미흡합니다.

Potassium-channel opener와 nitrate 복합체인 nicorandil은 NO를 통한 심외막 관동맥 확장과 K channel 활성화로 인한 미세 관동맥 확장의 두 가지 작용을 동시에 갖고 있으며 내성이 없는 장점이 있습니다.

 

하루에 10-30mg을 하루 2~3회 경구투여합니다. 그러나 아직까지 장기적인 효과에 대해서는 논란이 있습니다.

 

 

 

 

결론

국내 허혈성 심장 진료 안에서 안정형 협심증 치료 지침이 중요한 역할을 하고 있습니다. 이는 적절한 약물 치료가 예후 향상과 증상 완화에 효과적이기 때문입니다.

 

이러한 치료는 증상의 심각도와 개인별 여건에 따라 단계별로 고려하여 투여됩니다. 그러나, 모든 약물은 개인별로 선택되어 투여되어야 하며, 병용투여 시에는 잠재적인 부작용을 고려하여 신중히 투여해야 합니다.

 

따라서, 모든 환자의 개별적인 상황을 고려하여 최적의 치료 방법을 찾는 것이 중요합니다.

 

 

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